Incontinentieforfait aanvragen

Hou bij de hand

  • Rekeningnummer
  • Attest dokter om in aanmerking te komen voor een incontinentieforfait (foto of digitaal)

Opgelet

Bij het invullen van het formulier, vragen we naar jouw rijksregisternummer. Dit is om de juiste rekening te identificeren.

Privacy

De gemeente Middelkerke behandelt je persoonsgegevens met respect voor je privacy. We volgen hiervoor de Algemene Verordening Gegevensbescherming (ook wel General Data Protection Regulation of GDPR) en de Belgische privacywet. Door je aanvraag in te dienen, verklaar jij je akkoord met de verwerking van je persoonsgegevens volgens onze privacy policy

Vul de aanvraag in

  • Huidige Gegevens aanvrager
  • Samenwonend met
  • Verklaring rekeningnummer
  • Bijlages
  • Voltooid
Gemeente